AL COMUNE DI ACQUAVIVA DELLE FONTI
ATRIO PALAZZO DI CITTÀ 1, 70021
protocollo.comuneacquaviva@pec.it
Il/la sottoscritto/a Cognome * Nome *
Nato/a il * a *
CODICE FISCALE * residente/domiciliato in ACQUAVIVA DELLE FONTI alla Via/Piazza *
Cellulare * E-mail *
CHIEDE
(barrare la casella per la quale si richiede il beneficio)
assegnazione di buoni spesa alimentari
erogazione di un contributo di tipo economico straordinario per:
- Bollette luce, acqua e gas;
- Spese sanitarie e farmaceutiche;
- TARI utenze domestiche;
A tal uopo, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali cui andrebbe incontro in caso di dichiarazione mendace e della conseguente decadenza dei benefici conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/200) :
DICHIARA
di avere la seguente situazione familiare anagrafica:
|
COGNOME |
NOME |
DATA NASCITA |
RELAZIONE DI PARENTELA |
STATO OCCUPAZIONALE |
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
di possedere attestazione ISEE in corso di validità pari a € ;
di far parte di nucleo familiare beneficiario di:
- Reddito di cittadinanza (RdC) nella misura di * € mensili
- Reddito di dignità (RED) nella misura di * € mensili
- Altra misura di sostegno al reddito nella misura di * € mensili
Che nessun componente del proprio nucleo familiare ha presentato altre richieste di cui alle misure 1 e 2.
ACQUAVIVA DELLE FONTI il, *
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 si autorizza il Comune di Acquaviva delle Fonti al trattamento dei presenti dati personali per la finalità soggetta al procedimento: erogazione contributi economici straordinari.
Al fine di convalidare la domanda è obbligatorio allegare il documento di riconoscimento e, nel caso in cui si richieda il contributo economico, la documentazione relativa alla spesa sostenuta.
Per il testo completo sulla privacy clicchi QUI